“醫(yī)生,，我腦子一跳一跳的疼,，

好像是偏頭痛,，您看怎么辦……”

打??！打??！

你覺得“好像是偏頭痛”,，

是真的偏頭痛嗎？

最近我院心內(nèi)一科就遇到了這樣一個患者······

  01 偏頭痛的痛有誰懂,？

  “非常感謝殷擁軍主任,、孔令秋博士以及所有心血管一科醫(yī)護(hù)人員的救治，困擾我20多年的偏頭痛從根源上被解決了,，我終于不用在疼痛中掙扎,，心里的一塊大石頭也終于落地?！?8歲的代女士臉上帶著久違的笑容,，激動地對醫(yī)護(hù)人員說著感謝的話語。

  代女士（化名）,，今年38歲,，從青春期開始就有個伴隨她20多年之久的“痛苦”——偏頭痛。尤其是在她生理期時,，頭痛發(fā)作更加反復(fù)欲裂,。考慮到當(dāng)時她年紀(jì)尚小,，僅僅采取了口服藥物對癥治療,，但效果始終欠佳。隨著年齡的增長,，她頭痛的現(xiàn)象也發(fā)作地越發(fā)頻繁且劇烈,，不堪其擾的她在家屬的陪同下前往我院心內(nèi)一科門診就診。

  孔令秋博士接診代女士后,，仔細(xì)問診病史并詳細(xì)查體及查閱院外相關(guān)輔助檢查,，發(fā)現(xiàn)代女士院外檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)示陽性，但并無其他基礎(chǔ)性疾病,，結(jié)合多年的經(jīng)驗綜合考慮頭痛可能是由于卵圓孔未閉引起的,，遂建議她行右心聲學(xué)造影，結(jié)果提示：心房水平右向左分流（靜息3-5顆粒氣泡/幀,，瓦式>30顆粒氣泡/幀）,，診斷為卵圓孔未閉,。

  在綜合評估并征得其及家屬同意后，我院心內(nèi)一科殷擁軍主任,、孔令秋博士團(tuán)隊為代女士實施了局麻下經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù),。手術(shù)過程十分順利，總耗時20分鐘,。術(shù)后代女士頭痛癥狀好轉(zhuǎn),、恢復(fù)良好。現(xiàn)已順利出院,！

  時隔1月后,，在家屬的陪同下代女士又再次來到我院心內(nèi)一科門診，與之前不同的是這次代女士臉上笑容燦爛,，更是特地帶來了錦旗以表深深的謝意,。

  02 科普一刻

  在臨床上像代女士這樣有偏頭痛癥狀的PFO患者有許多，而傳統(tǒng)的“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”觀念往往讓人忽視了卵圓孔未閉這一類的誘因,。我院心內(nèi)一科殷擁軍主任提示：出現(xiàn)不明原因頭痛,，在經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范的偏頭痛藥物治療仍不能解決，建議尋求心內(nèi)科進(jìn)一步行專業(yè)篩查,，是否存在卵圓孔未閉的情況,，或許頭痛還需多學(xué)科聯(lián)合“腦心同治”。

  1,、什么是卵圓孔未閉,？

  卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道。出生后,，由于新生兒的肺開始工作,，卵圓孔就完成了它的使命，開始慢慢彌合隨著左心房壓力（ LAP）升高和肺動脈阻力降低,，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近,、融合，大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內(nèi)自行閉合,，不過,，大約有四分之一的人卵圓孔并不能完全閉合，會留下大小不等的縫隙,，像門簾一樣隔在左右心房之間,，這種情況就稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）,。

  2,、卵圓孔未閉有哪些癥狀？圓孔未閉有什么？

  PFO通常無癥狀,，但未閉嚴(yán)重則臨床表現(xiàn)多種多樣,，以不明原因卒中、偏頭痛最為多見,，少數(shù)可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,、斜臥呼吸-直立性低氧血癥,、不明原因的頭暈和暈厥,、眩暈、減壓病,、癲癇,，罕見非動脈粥樣硬化性心肌梗死。

  在不明原因栓塞性卒中患者中,，PFO的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)40%?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明偏頭痛與PFO有關(guān)，尤其是先兆型偏頭痛（每次發(fā)作前有先兆感覺信號,，常見閃光幻覺和其他視覺缺損）,，先兆型偏頭痛患者中PFO發(fā)現(xiàn)率為40%-60%。特別是<55歲的患者中,，無高血壓或糖尿病等動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素,，突發(fā)的腦卒中應(yīng)排查是否為PFO所致。約40%-50%發(fā)病已證明與卵圓孔未閉有關(guān),。

  3,、卵圓孔未必如何診斷？

  當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的腦卒中,、外周動脈栓塞或難以緩解的偏頭痛,、斜臥呼吸-直立型低氧血癥時，應(yīng)考慮PFO病變的存在并行超聲學(xué)檢查,。

  PFO臨床上常用超聲心動圖進(jìn)行診斷,，包括經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)和經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD),。

  常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）發(fā)現(xiàn)PFO敏感性較低,。一旦懷疑PFO可行經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影（cTTE），即發(fā)泡實驗,，敏感性可達(dá)63％～100％,。

  TEE是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法，TEE可以準(zhǔn)確地測量PFO大小及形態(tài)學(xué)特征從而指導(dǎo)封堵器的選擇,，并且能夠檢測其他引起腦卒中的原因,，如主動脈粥樣硬化、左房懸掛血栓等。高度懷疑有PFO時行TEE檢查,，可能會減少TTE漏診率,。但是TEE也存在自身缺陷，如從食管插入超聲探頭時病人痛苦難受,，依從性差,，聲學(xué)造影時左側(cè)臥位難以完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作，評價右向左分流不準(zhǔn)確,。

  經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實驗法（cTCD）的檢出率也相當(dāng)高,，均達(dá)95％以上。發(fā)泡試驗檢查前需先制備激活鹽水,，靜息時靜脈注入鹽水觀察右心微泡顯影后左心有無顯影及顯影時間,，然后囑患者行Valsalva動作，呼氣時觀察左心有無微泡顯影,，可較準(zhǔn)確的評估RLS程度,。

  4、卵圓孔未閉如何治療

  PFO的治療應(yīng)根據(jù)危險因素的高低進(jìn)行個體化評估,、治療,，主要包括藥物治療及介入治療。

  PFO藥物治療主要為抗栓治療,。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣目前尚無明確定論,。目前尚無新型口服抗凝藥對PFO患者治療和預(yù)防的證據(jù)和經(jīng)驗。

  目前治療卵圓孔未閉的方法有手術(shù)縫補(bǔ)卵圓孔和經(jīng)導(dǎo)管封堵兩種方法,，但過去傳統(tǒng)的外科手術(shù)修補(bǔ)基本已被PFO經(jīng)皮封堵所替代,。經(jīng)皮PFO封堵術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)的介入治療手段,，用特制的封堵器阻斷RLS,。

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